Surat keterangan catatan kepolisian

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR No : 11 152903

RESOR SUMENEP

SEKTOR GILI GENTING

Desa Galis

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD

Nomor : SKCK/YANMAS/452/IX/2013/BAINTELKAM

Diterangkan bersama ini bahwa :

This is to certify that :

Nama : Rivay

Name

Jenis Kelamin : Laki-laki

Sex

Kebangsaan : Indonesia

Nationality

Agama : Islam

Religion

Tempat dan tanggal lahir Sumenep, 12 Agustus 1987

Place and date of birth

Tempat Tinggal sekarang : Ds. Julung lao’ Rt. 02 Rw. 01 Kec. Gili genting Kab. Sumenep

Current address

Pekerjaan : -

Occupation

Nomor Kartu Tanda Penduduk : -

Citizens card number

Nomor Paspor/KITAS/KITAP* : -

Passport/KITAS/KITAP number

Rumus sidik jari : -

Fingerprints Formula

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat ketrangan ini yang didasarkan kepada :

As of screening through the issue here of by virtue of :

a. Catatan Kepolisian yang ada

Existing Police record

b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah

Information from local Authorities

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatandalam kegiatan kriminal apapun

the bearer here of proves not to be invoivied in any criminal cases

selama ia berada di indonesia dari : 12 Agustus 1987

during his/her stay in indonesian from

sampai dengan : 22 September 2013

to

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant

Untuk keperluan/menuju* : MELAMAR PEKERJAAN DI SWASTA

For the purpose

Berlaku dari tanggal : 22 September 2013

Valid from

Sampai dengan : 22 Januari 2014

To

Dikeluarkan : Gili genting

Issued in

Pada tanggal : : 22 September 2013

On

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SUMENEP

SUPRIYADI

AKP NRP 61110213